Keratolytic Agents/硬く厚いプラーク化した皮膚の角質溶解

• ゲイター部分(gaiter area)の硬くて厚いプラーク
• 厚いプラークの下は潰瘍
• 抗生物質での治療開始後
• S/S & Suggested treatment 
• Keratolytic Agents: Top 5 higher rated keratolytic products
• Urea vs. Salicylic Acid for Hyperkeratotic Skin
• Urea（尿素）について: Urea and its concentration in Dermatology
• Lactic Acid（乳酸）について: Lactic Acid Mechanism in the Skin
• 副作用／Adverse Reactions of Urea, Lactic Acid, and Salicylic Acid
• その後…
• その後…（２）
• その後…（３）
• その後…（４）完全除去
• 参考文献

 

 

静脈うっ血性の潰瘍と既に診断された患者さんがいます。先日、肌の洗浄にスポンジを使用した方です。

ゲイター部分(gaiter area)の硬くて厚いプラーク

両足のゲイター(gaiter)部分が硬くて乾燥した厚いプラークで覆われています。スポンジで洗浄した後、プラーク部分以外の下肢の上部（膝下部分）は健康な普通の肌が現れました。本人曰く、一か月前は、その硬くて厚いプラークは無かったということなのですが…。

アルコール依存症の病歴があったので、Psriasis（乾癬）か、vitamin A deficiency（ビタミンA欠乏症）の可能性はどうだろうと思いました。背中の肌が硬くて赤い皮膚だったためです。そして、足もそれらの症状の延長が含まれるんじゃないだろうかと思いました。膝や腿の皮膚も赤かったからです。でも、医師に、それは無いと言われました。

厚いプラークの下は潰瘍

このプラーク部分を、マニュアル的に剥がすと出血します。角質層と表皮が完全に一体化しているようで、そこを剥がしてしまうといきなり真皮が表れて出血する感じです。もっと言うと、真皮の一部まで剥がれてしまっているんじゃなかと思います。

 

普段は下肢と足をUnna boot dressingで覆っています。初受診の際、潰瘍とドレイネイジ、そして足の腫れが少しあったからです。潰瘍は小さかったこともあって、2日後の再受診の際には完全に乾いていました。ちなみに潰瘍にはUnna boot dressingで足を巻く際に、10% iodineを含んだ2″x2″サイズのガーゼ(woven)でカバーしました。

3日後の受診の際、iodineでカバーした箇所は、潰瘍とは認識できない感じに完全に乾いていたので（プラークに戻ったという意味です）、その日、Unna boot dressingを試しに外してみました。

3日後、どうなったかと言うと、硬いボコボコしたプラークの間から潰瘍がまた現れました。そして気になったことは、初受診からこの間、プラークが乾いていた時も、ずっとバクテリア臭があったことです。

プラーク部分は乾いていたし、一見すると潰瘍もドレイネイジも無い足に、抗生物質を出すべきか、と医師は少し考えていました。が、この段階で、出すことに決めました。プラークの下には潰瘍があるということと、バクテリア臭がずっと消えていなかったからです。カルチャーは既に取ってありました。

カルチャー結果と抗生物質の詳細については、また追って載せたいと思います。

抗生物質での治療開始後

抗生物質での治療を始めた後、一度受診がありました。厚いボコボコした表面のプラーク部分は強力で頑固で、乾いて硬いまま、残念ながら何の変化もありませんでした。

でも、変化があったことが1つあります。それは、患者さんの歩きが顕著に軽やかになっていたことです。患者さんは口数の少ない方ですが、歩きやすくなった、とおっしゃいました。痛みは最初からずっといつも「無い」と答えていましたし、正直、その歩きが楽になる理屈がわからないのですが（神経系？）、でも、それだけでもすごく良かったと思いました。

治療

都市部の大きな病院に行ったら、硬い潰瘍部分を手術的にデブリーメントしてスキングラフトという方向もあるかもしれません。しかし、患者さんはわけあって、ほんのちょっと離れた場所に行くのも難しい、ということで、保守的にkeratolytic（角質溶解）agentの方向を考えてみることになりました。

そこで、keratolytic agentについてまとめてみました。

 

Keratolytic agent

Top 5 higher rated keratolytic products

 Drugs.comのサイトに載っていた、Keratolytic agentsのTop-5を挙げてみます。

以上、Drugs.comのサイトを参照させていただきました。

ということで、主流は「salicylic acid」なのか…となります。

が…

下記のような、Urea（尿素）との比較結果もあります。

 

ここに挙げたような患者さんの症状と一般的に推奨される治療は次のようなものです。

Urea（尿素）について

Urea and its concentration in Dermatology

Urea facilitates antimicrobial function in the skin with antimicrobial peptide production. 

 

Lactic Acid（乳酸）について

Lactic Acid Mechanism in the Skin

Lactic acid is a humectant that draws water from dermis to the epidermis; however the moisture evaporates (trans-epidermal water loss/TEWL). Lactic acid, therefore, is more effective if used together with urea, hyaluronic acid, etc. (Purnamawati et al., 2017). 

というわけで、Ureaと一緒に使用するか、一緒になっている商品を選ぶと良いようです。

 

副作用／Adverse Reactions of Urea, Lactic Acid, and Salicylic Acid

どの商品も、特に使い始めは副作用に注意しなければなりません。すごく少ない確率ですが、殆どの人が大丈夫と思われるようなシリコン系のフォームドレッシング等やゼロフォームドレッシングも、過去に1人2人、皮膚のirritationが起こった人がいたので、どんな商品も注意が必要です。

 

その後…

その後の受診では、丁度医師が不在だったこともあり、上記に挙げたうちの1つ「Petroleum jelly (ointment/軟膏）」を塗ってunna boot dressing を巻く予定でした。Unna boot dressingを巻いていないと潰瘍が顔を出すことはわかっていましたし、巻かずに腫れが戻ってきても困ります。

しかし！　患者さん、「no show」でした。来ませんでした…

忘れちゃったのかなぁ…。歩きも軽やかになって一見すると潰瘍も何もない状態なので、今日は行かなくてもいいや、って思っちゃったのかなぁ…。

 

その後…（２）

患者さんが次の受診の日に、当たり前と言ったら当たり前なんですが…、何事も無かったかのようにしれっと来られて。笑

「紙に受診日書いたのにぃ…」と言ったら「はて？そうだっけ？」って感じで！

ホントに、もぅ～。苦笑

でも、常に正しきは患者様…

 

でも、良かったこともあります。

ドレッシング材を外したら、乾いていたので、no showのおかげで、6日間この感じでいけるのね…ということがわかりました。それがわかったことは良かったです。それに何より、悪化してなかったから良かったです。

 

更に、今ではバクテリア臭も消えて、プラークの下の潰瘍が良くなってる感じです。端っこの部分を少し剥がしてみましたが、出血がありませんでした。でも、端の方だけなので、真ん中の厚い部分は剥がしたら、また出血すると思います。少～し出血しそうな気配がしたからです。というわけで、今日は攻めませんでした（患者さんを「責める」じゃなくて、潰瘍を「攻める」です。念のため！）。

 

今日も医師が不在でしたので、前回の予定通り、Petroleum jelly ointmentをたっぷり塗りました。「conservative as possible」という感じです。

しかしながら、Petroleum jelly をたっぷり塗った場合、モイスチャーも気になるところなので、週末開けたらまた来て下さいね、ということになりました。医師には、必要なら週二回来て貰っていいから、と予め言われているので、そのようにお願いしました。

段々良くなっているのが目に見えてわかるのですが、まだ抗生物質服用中だから、というのもあります。もうすぐその期間が終わるので、それからですよね…　問題は。

 

その後（３）

抗生物質の内服期間が終わりました。患者さんは「まだ一日分くらいは残ってる」と答えます。一昨日終わってる筈なのに…苦笑。

本人は真面目な顔で、ちゃんと一日二回飲んでる、と報告します。でも主治医の先生から「血圧の薬もちっともちゃんと飲まない」患者さんだと聞いていたので、今、抗生物質の薬も血圧の薬もちゃんと飲んでると、本人が言うので、オッケーとします！

 

しかし…　厚いプラークはそのまま。モルタルの壁をノミで剥がすような作業を少しづつするのですが、抗生物質のお陰で、以前より出血しなくなっています。でも、まだ出血しそうなので、本当に少しづつ安全な箇所から、という感じです。

出血した箇所は10% iodine solutionを被せています。

 

医師が、「大分良くなってきているけど、出血の感じから、抗生物質の服用を延長しようか」と言いました。まあ、こんな感じで、少しづつやっていくしかないね、ということになりました。

 

でも、最初の頃からすると大分いいです。

 

その後（４）除去完了～（涙）

その後、hyperkeratotic plaque部分にpetroleum jellyをたっぷり（片足20g）載せて、zinc-oxide compression dressing で巻いて（２層で充分）腫れを抑え、最終的にモルタルの壁をノミで剥がすような感じでplaqueを取り除きました。

 

抗生物質の治療は、結局、全部で14日間でした。7日間＋延長7日間でした。抗生物質は「Bactrim 400/80 mg BID x14 days」でした。

マニュアルで取り除く際、想定内ですが、下の皮膚から血がじわじわと染み出してきます。その部分はガーゼで押さえながら、全部除去することができました。抗生物質で出血がある程度抑えられていたことと、軟膏でプラーク部分が少し柔らかくなっていたことで、完全除去が可能になった次第です。更なる抗生物質の投与を避けるため、抗生物質の延長期間内に終わらせる必要があったので、多少の出血は想定内で、除去を多少強行突破した感じです。

 

実はこの受診の前の時、条件を同じにして、片方には「petroleum jelly」もう片方には「10％ Urea cream」を同量、塗りました。結果は…　同じでした。10%は前述の通り、極めて低用量です。この位の％だと、同じようなアウトカムだということがわかりました。

 

良かった…

 

患者さんが頑張ってくれたことに感謝です。車が無いので、歩きもゆっくりな感じの方なのに、遠い所から徒歩で毎回クリニックまで来てくれていました。また、主治医の先生が「薬を飲んでくれない患者さん」と言ってたので、抗生物質をちゃんと飲んでくれるか心配でしたが、「ほぼ」ちゃんと飲んでくれました。「抗生物質も血圧の薬もちゃんと飲んでるよ」と、毎回報告してくれていました。

 

振り返ってみて、ですが、ジュクジュクしたような見た目が全くない状態だったので、hyperkeratotic plaqueの下にある潰瘍が見えず、抗生物質での治療を始めるのが少し遅れてしまったことを申し訳なく思います。

 

 

 

Medscapeのウェブサイトに似たような写真があったので、ご参考までにリンクを貼ってみます。写真が載ってるサイトはこちらです。サイトに載っていた病名は「erythrokeratodermia variabilis et progressiva (EKVP)」。50％の患者さんに「palmoplantar keratoderma」が見られる、とあります (Richard, 2022)。今回の患者さんにもありました。

また、「erythrokeratodermia variabilis et progressiva (EKVP)」の病名で画像検索すると出てくる背中の写真、今回の患者さんにもありました。背中は治療の対象外みたいな感じでしたが、今日はクリームを塗ってあげました。

がしかし、Differential diagnosesにvenous ulcerとは載ってなかったです。「Psoriasis」はあります。それが一番近いかと思いました。患者さんには、腰痛で通院履歴がありました。今は腰痛は無いということなのですが、psoriasis arthritisだと説明がつくのかな、とも思いました。Psoriasis arthritisはinflammationということで、「come and go」良くなったり繰り返したり、があるようです。

 

 

 

 

 

 

 

 

References

ちょっと古いですが、小児のintoxication事例でした↓。

Chiaretti, A., Schembri Wismayer, D., Tortorolo, L., Piastra, M., & Polidori, G. (1997). Salicylate intoxication using a skin ointment. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992), 86(3), 330–331. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.1997.tb08902.x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9099329/

Drugs.com. (n.d.). Topical keratolytics. https://www.drugs.com/drug-class/topical-keratolytics.html#:~:text=Topical%20keratolytics%20are%20agents%20that,in%20treating%20dry%20skin%20conditions.

Hoffman, K. (2020). Keys to diagnosing and treating xerotic skin conditions. Podiatry Today, April. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8611129/

Piquero-Casals, J., Morgado-Carrasco, D., Granger, C., Trullàs, C., Jesús-Silva, A., & Krutmann, J. (2021). Urea in dermatology: A review of its emollient, moisturizing, keratolytic, skin barrier enhancing and antimicrobial properties. Dermatology and therapy, 11(6), 1905–1915. https://doi.org/10.1007/s13555-021-00611-y. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8611129/

Purnamawati, S., Indrastuti, N., Danarti, R., & Saefudin, T. (2017). The Role of moisturizers in addressing various kinds of dermatitis: A review. Clinical medicine & research, 15(3-4), 75–87. https://doi.org/10.3121/cmr.2017.1363. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5849435/

Richard, G. (2022). Erythrokeratodermia variabilis et progressiva clinical presentation. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1110820-clinical