■Biologic Dressings & Bio-engineering Dressings
■術後のケア
感染症になった踵の骨を切除した患者さんがいました。骨髄炎(osteomyelitis)があったため、IVの抗生物質が6週間、投与されています。
創面(wound bed)には、プラセンタ由来のbiologic dressingがかぶせられました。Biologic dressingは、Periwoundにステープラー（医療用ホッチキス）で留められていました。
■Biologic Dressings & Bio-engineering Dressings
Biologic dressings examples
人間の体の組織からのものは「allograft/同種移植」です。allograftは、死者や健康な人間、どちらも含まれます。
EPIFIX by MIMEDX – provides biocompatible human extracellular matrix。必要な各種プロテインが詰まっているようです。（パンフレットより）
GRAFIX by Smith & Nephew – GRAFIX, GRAFIX PL, STRAVIXの説明、違いについてのS&N社のウェブサイト → https://www.grafixpl.com/sites/default/files/2021-06/GRCE51-22545-0321_GRAFIX_Whitepaper.pdf
STRAVIX by Smith & Nephew – GRAFIXとの違いは、厚さと強さ（耐久性）に優れている点です。厚さは1～3㎜で、容易にperiwoundに留めることができます。頭からつま先まで、腱や靭帯、骨などにかぶせたり巻いたりできるようです。治療が難しいまた進まない潰瘍などにも使用されます。（パンフレットより）
Affinity by Organogenesis – not-dehydrated, from fresh amniotic membrane. 独自の保存プロセスに特長があるようです。（ウェブサイトより）
Bioengineered dressing examples
Apligrafは、新生児の包皮由来の人口の皮膚組織です。生きたfibroblast細胞が「bovine/牛」のコラーゲンマトリックスの中で培養されています(Tottoli et al, 2020; Zaulyanov & Kirsner, 2007)。そのため、こちらは「xenograft」です。xenograftというのは、異種移植です。この場合は、「bovine/牛」のコラーゲンマトリックスの中で培養されたとのことなので、異種（動物）ということになります。
Apligraf by Organogenesis – 1998年（25年位前）にアメリカで初めてFDAに認可された人口皮膚商品です。培養されたfibroblast細胞及びkeratinocyte細胞で、2層の皮膚組織が含まれています(Tottoli et al, 2020; Zaulyanov & Kirsner, 2007)。ウェブサイトの写真を見ると、たった半日でepithelial tissueがmigrateしているのがわかります。写真のウェブサイト：https://apligraf.com/apligraf-overview/
TRANSCYTE (旧名：Dermagraft-TC/1998年にFDAが改名を認可しています。FDAサイト) with 10% calf serum (Mensbridge, 2020).
■術後のケア
Biologic graft をかぶせた後は、ほとんどの場合、NPWTでケアすることになります（参照文献を後で載せます）。Biologic dressingをかぶせると、wound bedが赤黒くなる場合もあって、これにNPWTをしまっていいのか？と心配になることがあります。赤黒い場所が、ぱっと見、黒いエスカーのように見えてしまうからです。通常NPWTは、クリーンな、綺麗な赤い色のwound bedに対してするというのがスタンダードです。
Stravix (Smith & Nephew) のパンフレットを見てみてください。(→こちら）Biologic dressingをかぶせた部分が黒っぽくなる状態がわかると思います。
うちの病院は、立地的に入院の受け入れ医と外科医が離れているので、このような状況だと受け入れ医（内科医）が心配してしまいます。なので、Biologic dressing使用後はwound bedが赤黒くなる場合があること、また、外科医がフォローアップしてくれるスケジュールになっていること、をお知らせすることが大事です。じゃないと、大事をとってNPWTを外したほうがいいんじゃないか、ということにもなったりします。
NPWT使用中、キャニスター内のドレイネイジを確認することができます。ドレイネイジの色がクリーンな感じでwound bedからの悪臭も無い場合は、たとえwound bedが多少クリーンな見た目でなくてもNPWTを続行するのは有益です。大きな病院では、洗浄を一緒にする2way方式のNPWTを使用したりしますが、私の働く病院でそれが使用されることは、まずないです。NPWTのフォームをかぶせる前に、VASHEドレッシングでwound bedを覆って、出来るだけ殺菌しています。いつもは、覆ってる間に、NPWTの準備をします。
治療中、わけあって、2日間NPWTが外されてた時がありました。その後、見たら、fascia ligamentが1.5㎝も露出してしまっていました。ligamentは死守です。保護のために、上にコンタクトレイヤードレッシングをかぶせてNPWTを続行したら、次のVACドレッシングの交換時には露出部分が隠れていました。ホッとしました。だから、いろんな意味でNPWTは有益です。
１回目の外科医のフォローアップ後
1回目のフォローアップ時に周りのステープラーが外されたので、Biologic dressingがあったことは、ぱっと見、わかりません。が、念のために、NPWTのフォームを当てる際は、保護する意味で、wound bed上にコンタクトレイヤードレッシングを使用します。Wound bedはぐちゅぐちゅしてWetな感じがありますが、ドレイネイジもクリーンで悪臭もありません。ということで、NPWTを続行ということでした。写真が無いのが残念です。
2回目の外科医のフォローアップ後
患者さんが2回目の外科医の所から戻ってきました。外科医から「翌日からNPWTを開始」とのノートがあったので、翌日、ガーゼのドレッシング材を外しました。どうやら、ドクターがwound bedを少しデブリーメントして、その上にIodosorb Gelをかぶせたようでした。Iodosorb Gelは、翌日になると、白く変色します。
私は個人的に、このIodosorb Gelが好きなのです。でも、それを積極的に使用する外科医はあまりいなくて、なので、私はちょっと感激しました。使用済みの状態になったIodosorb Gelを取り除いた後は、Wound bedが良い感じに乾いていて、全体が赤黒い感じで落ち着いていました。NPWTを続行して現在に至ります。
娘さんが毎日病室を訪れるのですが、早く家に帰れるといいなあ、と思っています。
Reference
Mensbridge, J. (2020). Tissue-engineered skin products. Principles of Tissue Engineering (5th ed.). https://www.sciencedirect.com/topics/engineering/dermagraft
Tottoli, E. M., Dorati, R., Genta, I., Chiesa, E., Pisani, S., & Conti, B. (2020). Skin wound healing process and new emerging technologies for skin wound care and regeneration. Pharmaceutics. Aug 5;12(8):735. doi: 10.3390/pharmaceutics12080735. PMID: 32764269; PMCID: PMC7463929. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7463929/
↓はちょっと古いですが、「Aprigraf」のレビューという内容だったので載せました。
Zaulyanov, L., & Kirsner, R. S. (2007). A review of a bi-layered living cell treatment (Apligraf) in the treatment of venous leg ulcers and diabetic foot ulcers. Clin Interv Aging. 2007;2(1):93-8. doi: 10.2147/ciia.2007.2.1.93. PMID: 18044080; PMCID: PMC2684073. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2684073/#:~:text=Initially%20approved%20by%20the%20FDA,greater%20than%20three%20weeks%20duration.