足裏の糖尿病性潰瘍 (DFU) にNPWT

■ 外来患者さんの糖尿病性潰瘍

■ 内科的要因

■ NPWT(陰圧閉鎖療法)

■ 経過

外来患者さんの糖尿病性潰瘍

現在、外来で、NPWTを糖尿病性潰瘍 (Diabetic Foot Ulcer/ DFU) に使用しています。

患者さんが足裏に潰瘍が出来たと言って外来に来たのは、一年以上前で、残念ながら、最初の3か月間くらいは、内科の主治医や、足の専門医、また外科医、との間で診療が行ったり来たりしていたようです。

その後、潰瘍の治療元は、足の専門医の元に絞られました。理由は、潰瘍周りのCallus/hyperkeratotic tissue (硬くなった皮膚組織)を頻繁に削る必要があるからです。そして、そのデブリーメントをしてくれるのが足の専門医です。

何か月もの間、1-2週に一度の頻度で潰瘍周りのCallusのデブリーメントをしながら、感染症にならないように保守的な治療でやってきてました。しかし、1.5㎝くらいの深みのある潰瘍内に、Granulation tissueがなかなか形成されないので、思い切ってNPWTを試すことにしたのです。

潰瘍のサイズが小さかったこともあって、医師も「このサイズのDFUにNPWTはなぁ…」とい感じでなかなかオーダーが出ませんでしたが、一年も経ってることもあって、ようやく許可が下りました。

内科的要因

患者さんは40代ですが、糖尿病の他に、コントロールが難しいレベルの高血圧症(投薬治療をしていても、上が200近い感じ)、肥満、加えて、過去のアルコール依存症に関連した肝機能の低下などがありました。A1Cのレベルは、潰瘍が始まった当初は5.9だったのが、投薬治療をしているにもかかわらず、一年経って7.9になっていました。

比較的年齢が若いからか、これらの異常な数値がいくつもあっても、自覚症状は全くありません。

なので、食事指導や運動指導を受けても、あまりピンとこないようです。

内科的要因に加え、治療を困難にしている点がありました。それは、患者さんがなかなか「Offloading」に積極的でないことです。足裏にクッション的なドレッシング材をあてても、「ずれるから」と言って嫌がり、CAMブーツ的なものも「歩きにくい」と言って嫌がって、Offloadingはままなりませんでした。

圧力とCallusが形成される関係は顕著です。以前、一度、全然歩かなかった、という時があって、その時はCallusが目に見えて少なかったです。

NPWT(陰圧閉鎖療法)

サイズは小さいけどなかなか閉じない足裏の潰瘍にNPWTを使用する例は、インターネット上の文献もあまり多くないです。

各社から出ている、小さめのポータブルのNPWTは、それ自体はドレッシング材と同じような取り扱いで、事前に保険会社の承諾を得る必要がありません。

しかし、この度は、確実な効果を得るために、3M/KCI社から出ている「ACTI-VAC (ACTIV.A.C.)」を使用することになりました。自宅用NPWTの使用は、事前に書類を通して保険会社の承諾を得ます。外来=自宅で使用、です。

NPWTを使用した場合、ドレッシング材の交換は通常、週に3回ですが、諸事情から週2回のスケジュールが組まれました。

週2回の交換のためか、ドレッシング周りのモイスチャーがひどく、Callus形成の削減も見込んで、潰瘍周りにSkin barrier ringを手で形成してあてました。これは、オストミー用のストマ周りによく使用される商品です。

しかし、これはあまりよく機能しませんでした。くっつきすぎて、剥がす際になかなか剥がれてこなくて苦労しました。

次に、Medline社から出ている「Exderm」という名前のhydrocolloidドレッシングでバリアしました。潰瘍にあたる部分に穴をあけて、Plantarのmetatarsal部分を広く覆うくらいの面積でカバーしました。これはなかなか良く機能しています。

経過

NPWT使用前、足裏の潰瘍の大きさは、1.5cm (L) x 1.5cm (W) x 1.5cm (D)でした。

5週間使用した時点で、1.5㎝の深さの潰瘍内にGranulation tissueが形成されて、潰瘍の表面が平らな状態になりました。

潰瘍の表面が平らになったら、その後は、epithelializationを期待しますが、これも結構な時間を要すると思います。Biological dressingの類を併用したら、もしかしてもっと早く治療が終わるんじゃないかとも思いますが、今の段階では、このまま様子見でNPWTを続けてみようと思います。