■ケアマネージャーの仕事
■紹介状に関する統計
■患者様へ
タイトルにあるような、「患者さんの予後は担当のケアマネ（ケースマネージャー）さんの裁量次第」であってはいけないのですが、ケアマネさんの裁量次第で、ケアがスムーズに進むことは多々あります。残念ですが、その逆もあります。
術後の創傷ケアの事で、病院の外来と訪問看護の会社との間で、食い違いがあり、患者さんがとても混乱してしまう、ということがありました。
医師が、創傷ケアのオーダーを、外来と訪問看護の両方に出した為に起こった状況なのですが、これは医師がどう、ではなく、それをどう取り扱ったかのほうが問題になります。
医師のオーダーは、あればあったで非常に良くて、訪問看護師がアセスメントをした際に、不要だと判断したならば、連絡をしてキャンセル（Discontinue)できますが、オーダーそのものが無ければ、わざわざ医師に説明をしてオーダーを貰う作業をしないといけません。
そのような混乱があった場合、術後で精神的にも大変なのに、訪問看護師さんと外来の混乱の中に挟まれ、困惑するのは患者さんと家族です。
ケースマネージャーの仕事
病院内のケースマネージャーは、Discharge（退院）時のアレンジメントが主な仕事です。退院後のフォローアップの外来の予約とか、専門医へのリファーラルの手配とか、そのようなことです。
患者さんに術後の創傷がある場合に、混乱が起こる場合が時々あります。ケースマネージャーが退院後のフォローアップの予約を主治医（内科医）だけに出して終わりの場合があって、その場合は、創傷ケアが誰からもフォローアップされず、患者さんもどうしていいかわからない状態で何日か過ごし、悪化してERに飛び込む、という展開も時々見られます。
最悪なのは、訪問看護のオーダーを医師が出したのに、リファーラルがどこにも渡っていなかった、というケース。又は、ファックス送信してその後のフォローアップがされていない場合。
後日誰かが私に「この患者さんのケアはどうなっているの？」と言ってきても、入院中に診ていない場合は、その患者さんと言われてもわからないし、「それは誰？」となってしまいます。
その他の混乱の原因として、ケースマネージャーとソーシャルワーカーの連動がよくされていない場合です。ケースマネージャーは看護師である場合が多いのに対して、ソーシャルワーカーはどちがかと言うと、セラピスト寄りです。
ここに、Twitterに投稿した内容を載せておきたいと思います。
140字では、多くを書けなかったのですが、お互いの分野でちゃんと協力しあえていない現状が多々あります。
看護師では精神面まで手が回せてないから、social workerにお任せを、ということでしょうか。
そうか…そちらの分野での看護師の評価はそんな感じか。
A traditional nurse-driven transition intervention providing purely medical follow-up may fail to address psychosocial problems and ..
— Aqua (@aqua_cwcn) November 15, 2020
紹介状 (Referral) に関する統計
統計によると、アメリカ国内で、医師が出したリファーラルの約半数は、そのままになってしまっているか、予約にかなりの時間を要している、という状況があるようです。
肌感覚でも、それは本当かもしれない、と思います。
リファーラルというのは、紹介先は専門医であることが多いです。専門医が必要ということは、その患者さんに、それなりの病状があるということです。
リファーラルが出されたのに、そのままになってしまっている場合は、往々にして、患者さんは誰かの助けが必要なタイプの方達、であることが多いです。
患者様へ
もしご自分のケアの状況が、混乱していてわけがわからない場合は、ご自分の健康保険会社に相談するとケースマネージャーをつけて貰える場合があるので、是非連絡して相談してみてください。リファレンスなども同時に貰える場合もあります。
健康保険会社によってサービス内容が異なりますが、是非。